O Monsieur                    O Madame             O Mademoiselle

Nom :                                        Prénom :

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Code Postal :                             Ville :

Téléphone :                                E-Mail :

Profession :

demande à adhérer à la société, ci-joint mon règlement par chèque bancaire ou postal

 à l'ordre de la  SOCIETE DES AMIS DE BUSSY-RABUTIN.

O Membre actif : 20 €                                      O Couple : 25 €

O Membre bienfaiteur : 50 € et au-delà             

O Jeune de moins de 26 ans : 10 €

Fait à :                                               Le :

Ce bulletin est à retourner au Trésorier, Jean-Pierre PAULIK 6, rue Serrigny, 21000 DIJON

Une carte et un certificat de déduction fiscale vous serons adressés à réception.

 SOCIETE DES AMIS DE BUSSY-RABUTIN

Siège Social : Château de Bussy-Rabutin    21150 Bussy le Grand